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投保人未告知體檢結果,保險公司能否拒賠?

2021-04-19 分享到:

  相信有了解的朋友都清楚,如果投保人未如實進行健康告知,保險公司是有權利拒絕賠償并解除合約的。那么問題出現了,投保人未主動向保險公司告知其常規體檢結論,保險公司能否以投保人未履行如實告知義務拒賠呢?讓我們來了解一下。

投保人未告知體檢結果,保險公司能否拒賠?

  2017年6月30日,李某與某保險股份有限公司簽訂了《人身保險投保書》(電子版),在該投保書中對被保險人的健康告知事項一欄中均由保險營銷員標注為“否”。

  投保單簽訂后,李某即交納了首期保險費用合計為4407元。

  2018年4月3日,李某前往醫院診治,入院診斷為甲狀腺結節,并做了結節切除手術,手術后經病理診斷為甲狀腺惡性腫瘤。

  此后,李某向保險公司遞交了《人身保險理賠申請書》。

  2018年6月7日,保險公司作出了《理賠決定通知書》,以李某投保前存在疾病病史,而其在投保時未如實履行告知義務為由,決定解除與李某簽訂的所有保險品種的合同,退還相應的保險費用,并決定不承擔給付保險金的責任。

  另外,2016年10月27日,李某在常規健康體檢時發現有:甲狀腺右側葉低回聲結節。

  2019年4月2日,法院一審判決,保險公司支付給李某重大疾病保險金10萬元,并退還相關保險費820.95元。

  保險公司提出上訴,二審駁回上訴,維持原判。

  爭議焦點:保險公司是否應該承擔合同約定的保險責任?

  法院認為,《中華人民共和國保險法》第十六條規定的投保人的告知義務,是指在訂立合同時,投保人應將保險標的的重要事實情況反映給保險人,保險人據此決定是否承保及保險費率的確定。因此,并非保險人所有詢問的事項即是重要事項,即此類事項雖經詢問,投保人未如實告知,必須變更或減少保險人對于危險的估計,方能視為重要事項,保險人才能解除合同并免除其保險責任。本案中,盡管李某在投保時未如實告知其體檢結論為:“甲狀腺右側葉低回聲結節”的事實,但不能據此推斷李某患有涉案《人身保險投保書》詢問事項第8項的疾病,且體檢結果不屬于涉案《理賠決定通知書》所稱的李某投保前存在疾病病史,無法認定李某未告知體檢結論的事實足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率。故保險公司以此為由解除涉案保險合同不符合法律規定。

  案例提示

  本案李某向保險公司申請投保了人身保險,保險公司在審核后同意其投保申請,并向其簽發了保險單,雙方保險合同關系依法成立、合法有效,應受法律保護。依據《中華人民共和國保險法》第十六條規定,投保人只有存在故意或者因重大過失未履行本法規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人才有權解除合同。

  投保人告知的事項是保險人據此決定是否承保及提高保險費率的事項。并非保險人所有詢問的事項即是重要的事項,即此類事項雖經詢問,投保人未如實告知,必須變更或減少保險人對于危險的估計,方能視為重要事項。

  投保人告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。我國立法對如實告知義務采取的是“詢問告知”立法原則,即投保人投保時只有義務對保險人詢問的問題進行回答,對于保險人未詢問的問題投保人無義務進行告知。本案中,保險人并未詳細詢問李某在投保前的體檢情況,故李某對其體檢情況沒有義務進行告知。

  投保人是否存在故意或者重大過失,是判斷其未履行如實告知義務的主觀要件。既只有投保人明知存在重大疾病,故意隱瞞或者因重大過失未予告知,才可認定投保人未履行如實告知義務。本案中,李某在2016年10月27日由其所在單位組織常規體檢,結論為:“甲狀腺右側葉低回聲結節”。2017年6月30日投保人才投保人身健康保險。2018年4月3日,李某診斷為甲狀腺結節,并做了切除手術,手術后經病理診斷才知道是甲狀腺惡性腫瘤。故李某體檢的時間距確診為惡性腫瘤的時間有1年5個月,距投保時間也有9個月。如李某在投保時明知患有重大疾病,不可能相距這么長時間后才去診斷治療。故可以認定李某在主觀上不存在故意或重大過失不予告知的情節。

  保險合同生效后,投保人經診斷發現重大疾病,不能因此倒推其未告知體檢結果屬于重大疾病史。體檢結論不等于重大疾病,不屬于涉案《理賠決定通知書》所稱的李某投保前存在疾病病史。

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